Análise de causa raiz identifica a condição sistêmica que tornou o problema possível e testa essa explicação com evidência antes de escolher a ação.
Ishikawa preenchido por ritual não encontra causa. O método deve combinar com a complexidade e separar fato, hipótese e confirmação.
Quando usar os cinco porquês?
Use em problema relativamente linear. Pare de perguntar quando a resposta já permite ação sistêmica e é sustentada por registro, observação ou teste.
Quando usar Ishikawa, é/não é ou árvore de falhas?
Ishikawa amplia hipóteses; é/não é delimita diferenças de local, tempo e condição; árvore de falhas modela combinações em eventos complexos ou críticos.
Como provar a causa?
Pergunte se removê-la impediria recorrência, procure o mesmo padrão em casos semelhantes e teste a ação em escala controlada. Culpa individual raramente explica por que o sistema não detectou.
Checklist para aplicar
- Problema descrito com fato
- Extensão delimitada
- Hipóteses separadas
- Evidência coletada
- Causa testada
- Ação ligada à causa
Perguntas frequentes
Pode haver mais de uma causa?
Sim. Causa de ocorrência, escape e fatores contribuintes podem coexistir.
Falta de atenção é causa raiz?
Geralmente é rótulo. Investigue carga, interface, instrução, competência e barreiras de detecção.
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Aprofunde o tema em auditoria interna, não conformidade e CAPA, competências no laboratório.
Fontes oficiais consultadas
Uma trilha entre evidência, causa e eficácia evita fechar NC por opinião. Veja o Gerencialab em uma demonstração aplicada ao seu fluxo.
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